ACTUACION ANTE HERIDAS COMPLICADAS POR ASTAS DE TORO
Dr. Raúl Morales Maruri
Sevilla.
Herida por asta de toro;
Definición: es la lesión producida por asta de toro que atraviesa tejidos y deteriora las estructuras superficiales y profundas de determinada zona del organismo.
Una herida Complicada por asta de toro, debe ser considerada de alto riesgo y es aquella que conlleva un compromiso de estructuras vasculares importantes, vasos, vísceras o nervios.
Objetivo: Plantear guías de actuación ante heridas por asta de toro complicadas.
Metodología: Se ha revisado la literatura disponible acerca del tema asociado a la experiencia médica personal del autor.
Comentario: En nuestro medio; especialmente en plazas de toros portátiles
o fijas que no cuente con una enfermería de garantías, y llego
más lejos; incluso en las mejores enfermerías de plaza de toros,
creo que el criterio que debe imperar (en este tipo de asistencias complicadas)
es: solucionar lo perentorio. El dolor, la hemorragia, la estabilización
del herido y trasladar de inmediato al centro adecuado más cercano y
con las mejores garantías de movilización.
En otro tipo de asistencias en las que el compromiso no sea mayor, podría
estar justificado, siempre según mi criterio, realizar tratamientos quirúrgicos
in situ.
En ésos casos podemos tener la tentación de intervenir e incluso
de evitar que ese paciente, probablemente amigo, pase a las manos del cirujano
de guardia del hospital
Después de sopesar los riesgos y las ventajas de una pronta intervención,
tendremos a la postre que decidir lo que hará nuestro equipo.
Sin embargo sigue existiendo la realidad del Hospital cercano donde todas las
asistencias se hacen, como todos los días, en nuestros quirófanos
de siempre.
De todas maneras pasamos a revisar actuaciones a realizar en esta situación
y si abres las carpetas accesorias a este artículo podrás obtener
alguna bibliografía y algunos artículos y guías de actuación
relacionados con este tema.
ACTUACIÓN ANTE HERIDAS COMPLICADAS POR ASTA DE TORO.
La actuación inicial ante una herida por asta de toro
sigue los mismos lineamientos de atención inicial al politraumatizado,
debido al mecanismo de producción de la lesión.
Las etapas secuenciales de manejo de cualquier paciente en estado crítico
son (Bibliog. Urgencia Quirúrgica):
1. Manejo inicial que incluye:
A. Despejar la vía aérea.
B. Ventilar.
C. Asegurar la circulación
D. Evitar daños adicionales (Neurológico-vascular)
E. Examinar al paciente desnudo para evitar errores obvios.
2. Reanimación cardio-pulmonar cuando la fase anterior así lo dicte; es decir, cuando exista paro respiratorio.
3. Segundo examen mas completo, al terminar la fase de reanimación.
4. Transporte, remisión y cuidado definitivo del paciente.
Manejo Inicial:
El manejo inicial del paciente traumatizado comprende las acciones de soporte o mantenimiento básico de la vida, cuyo objetivo es el suministro de oxigeno al cerebro, corazón y órganos vitales, mientras se lleva a cabo la conducta definitiva. La velocidad es la clave del éxito. Para efectos nemotécnicos, el soporte o mantenimiento básico de la vida se ha dividido en tres acciones: A, B, C (A = Aire, B = Ventilación y C = Circulación). El diagnostico del problema que indica la aplicación de estas tres acciones básicas se basa en los siguientes hallazgos:
A: Falta de respuesta: Se debe investigar obstrucción de la vía aérea y tratarla. Intubación oro traqueal si fuese necesario.
B: Falta de Ventilación: Se debe asistir la ventilación. Las tres condiciones traumáticas mas frecuentes que alteran la ventilación son el neumotórax a tensión, el neumotórax soplante y el tórax inestable con contusión pulmonar.
C: Falta de pulso: Se debe restablecer bomba y la volemia.
Incluye el control de la hemorragia.
Para efectos prácticos de manejo inicial y orientación terapéutica
hemos dividido el cuerpo humano en varias zonas, según sea el sitio donde
suceda la herida por asta de toro:
ZONA I: Heridas de cabeza y cuello.
ZONA II: Heridas de Tórax y Abdomen, y de Miembros Superiores.
ZONA III: Heridas de Miembros Inferiores.
HERIDAS COMPLICADAS POR ASTA DE TORO EN ZONA I (Cabeza y cuello):
Heridas Penetrantes en cuello:
Son las menos frecuentes, aunque son de las mas peligrosas debido a la vascularización
de la zona y la presencia de las vías digestivas, aérea , tiroides
, etc. (bibliog: tesis doctoral Dr. García Padrós)
Manejo Inicial:
Todo paciente debe ser adecuadamente evaluado y resucitado, si es el caso, estableciendo
una vía aérea permeable. Si el paciente esta en coma, se le debe
intubar para evitar una bronco aspiración. Si hay trauma de laringe o
traquea que impidan una intubación se deberá realizar una traqueotomía.
Una vez se tenga una vía aérea adecuada se puede asistir la ventilación
si se hace necesario, intentando descartar la presencia de hemo o neumotórax,
que explicaran la diseña del paciente, ya sea por toracentesis o por
estudios radiológicos.
Si se sospecha trauma de columna cervical se deberá mantener la cabeza
del paciente en posición neutral.
En la mayoría de los casos la hemorragia se controla con presión
directa sobre la herida; si esto es imposible, el paciente debe ser intervenido
inmediatamente.
El paciente debe tener una o mas venas canalizadas, usando Lactato de Ringer
o Suero Fisiológico en la resucitación inicial.
La herida cervical plantea el interrogante de cual debe ser la vía de
abordaje, se recomienda una incisión vertical anterior al músculo
esternocleidomastoideo (cervicotomía clásica) con la que los cirujanos
de urgencias están bastante familiarizados y en caso que la lesión
atraviese la línea media, se puede realizar otra incisión similar
contra lateral o prolongar una en forma de palo de golf e incluso una en forma
de U con talla de colgajos para mejor exposición. En general la incisión
depende de la lesión, cuyo trayecto es a veces caprichoso y obliga a
realizar las incisiones existentes para la cirugía especializada de cuello,
las cuales deben ser conocidas y manejadas por el cirujano de urgencias.
Si la lesión compromete el piso de la boca o el esófago, además
de la reconstrucción primaria de ser posible, se debe realizar una gastrostomía
para alimentación, por el tiempo requerido para la completa cicatrización.
Cuando la lesión es vascular con compromiso venoso unilateral, se recomienda
la ligadura, en cambio si la lesión es arterial y existe estabilidad
hemodinámica, se impone el desbridamiento y la sutura primaria o colocación
de injerto venoso homologo con yugular externa o safena invertida; si en cambio
existe inestabilidad hemodinámica del paciente con peligro de muerte
por anemia aguda, se impone la ligadura. La lesión de glándula
parótida se maneja con parotidectomía superficial conservando
el conducto de Stenon y de no ser posible se debe proceder a construir uno,
según la técnica de Campos Licastro (3). En lesión de traquea,
los signos y síntomas más frecuentes son: Burbujeo a través
de la herida, disnea o estridor, hemoptisis y enfisema subcutáneo; se
debe realizar traqueotomía para asegurar la vía aérea y
la reconstrucción debe realizarse de forma primaria, con puntos separados
de material absorbible sintético 3-0 para evitar la formación
de granulomas. Al diferir la reconstrucción la dificultad técnica
es mucho mayor y solo se indica en los casos en que la inestabilidad hemodinámica
del paciente prohíbe una exploración quirúrgica prolongada.
Cuando la lesión traqueal es extensa y el desbridamiento es menor de
2 a 3 centímetros, es posible la aproximación de los bordes libres
sin tensión; para las lesiones de mayor amplitud se debe realizar una
liberación tiroidea, supra hiodea y la flexión del cuello brinda
hasta 6 centímetros de movilización añadida, la flexión
del cuello debe mantenerse durante una semana. En la lesión esofágica
la reparación primaria debe realizarse en las primeras 12-24 horas, si
es mayor el tiempo es recomendable la esofagostomía tradicional o con
sonda para convertir la lesión en una fístula controlada. (Bibliog:
Francisco Herrera)
HERIDAS COMPLICADAS POR ASTA DE TORO EN ZONA II:
HERIDA POR ASTA DE TORO EN TORAX:
Manejo Inicial:
Se debe practicar el ABC de la reanimación explicado anteriormente. En todo traumatismo torácico debemos tener en cuenta que se puede producir una insuficiencia cardiorrespiratoria grave a los pocos segundos de haberse producido. El resultado puede ser mortal si no se emprende una valoración y tratamiento rápido y preciso. (biblio.: Tesis doctoral Dr. M García Padrós)
El trauma de tórax es el que ocasiona mayor número de muertes en el sitio del accidente, en especial cuando hay trauma cardíaco y de grandes vasos, además ocasiona graves situaciones que debe tener en cuenta el cirujano como son el tórax inestable, la contusión pulmonar, las fracturas costales y la presencia de heridas en otros órganos.
En la radiografía del tórax habrá que analizar el compromiso óseo y del parénquima pulmonar, tamaño del mediastino, presencia o no de aire, hemo neumotórax aislados y combinados, enfisemas subcutáneos y atelectasias entre otras.
La fractura de la primera costilla ocurre aproximadamente en
el 10% de los traumatismos torácicos y esta asociada a las formas más
severas de trauma cerrado, las fracturas costales suelen ocurrir en numero de
3 a 4 en las primeras, siendo menos frecuentes en las 3 últimas. La contusión
pulmonar puede presentarse con o sin lesión ósea, pero es más
frecuente que no ocurran fracturas, asimismo el enfisema subcutáneo rara
vez esta asociado a fracturas óseas; debe tenerse en cuenta que las contusiones
pulmonares aunque no sean observadas desde el punto de vista radiológico
pueden comprometer severamente la función pulmonar hasta el punto de
que algunas escuelas proponen un manejo precoz con soporte mecánico ventilatorio
del tipo ventilación mandataria intermitente (IMV) y el uso de presión
positiva al final de la espiración (PEEP), lográndose disminución
de la mortalidad de 50% a menos de 10%. La gasometría arterial puede
ser inicialmente normal incluso en casos de contusiones pulmonares importantes,
pero si se toman en forma seriada es posible detectar descensos progresivos
que permiten modificar el manejo respiratorio para evitar muertes prematuras
o aumento del compromiso pulmonar.
En trauma penetrante recomendamos realizar siempre una toracotomía, cuya modalidad depende del sitio de la lesión, que permita una excelente exposición, lavado exhaustivo de la cavidad pleural y reparar estructuras comprometidas con resecciones parciales o totales del parénquima pulmonar lesionado; al cerrar es mandatorio el uso de tubo de tórax.
En el diagrama de flujo No.1 se explica la actuación ante una herida
por asta de toro torácica.
HERIDA POR ASTA DE TORO COMPLICADA ABDOMINAL:
Manejo Inicial:
Aplicar el ABC de la reanimación, como en los casos anteriores. Siendo
especialmente cuidadoso en la toma de signos vitales. De ellos dependerá
la toma de decisiones.
Las heridas abdominales son las más frecuentes, sobre todo las posteriores.
Se recomienda realizar laparotomía exploratoria con incisión en
línea media realizando las clásicas maniobras de levantamiento
del colon para explorar el retro peritoneo ya que es obligatorio realizar una
exhaustiva revisión de los órganos intra cavitarios para no dejar
pasar lesiones que más adelante nos aumentarían las complicaciones
que podrían llevar a la muerte del paciente; se debe realizar en lesiones
de grandes vasos ligadura o reconstrucciones con injertos preferiblemente venosos
y no sintéticos; en lesiones gástricas y de intestino delgado
realizar el menor número de suturas muy cerca en un segmento, es preferible
la resección y la anastomosis término - terminal; en la herida
de colon se impone la colostomía, si es de colon derecho realizar hemi
colectomía derecha y si es del recto hay que conservar la triada: Colostomía,
lavado distal y drenaje pre sacro, aunque en éste último hay discusión
y por lo general lo hemos usado en contadas ocasiones.
En la herida hepática se evalúa la magnitud y se maneja de forma
convencional de acuerdo al grado de complejidad (34-36); en heridas del bazo,
independiente del grado recomendamos la esplenectomía.
En las lesiones genitourinarias se debe intentar conservar la mayor cantidad
de tejido posible.
Merecen una consideración especial las heridas en el dorso, definido
este como el área comprendida entre las dos líneas axilares medias
hacia atrás, y desde el limite inferior de la sexta costilla y la punta
de la escápula hasta la cresta ilíaca en ambos lados esta región
corresponde a los limites externos de la reflexión peritoneal por delante
y la excursión del diafragma con los movimientos respiratorios en la
parte posterior. Esta heridas plantean problemas de diagnóstico y tratamiento
debido a las estructuras músculo aponeuróticas y óseas
encontradas en esta zona, en donde se interponen los órganos torácicos,
abdominales y retro peritoneales, impidiendo en un momento dado determinar si
la lesión ha penetrado o no en la cavidad abdominal y/o torácica
y a la vez si ha comprometido estructuras de vital importancia. El manejo de
este tipo de herida por asta de toro difiere del manejo de las heridas corto
punzantes en esta región (38), en donde debido a la baja incidencia de
lesiones orgánicas existe la posibilidad muy alta de realizar laparotomías
en blanco (39,40), por que en ellas se propone seguimiento clínico para
decidir la conducta. En cambio en la herida posterior por asta de toro la posibilidad
de lesión orgánica es muy alta por la magnitud del trauma y se
impone la laparotomía inmediata para valorar y corregir las lesiones
orgánicas intra abdominales y del retro peritoneo.
Las mas frecuentes en esta región son la herida por empalamiento (perineal)
y la hepática.
Herida Perineal: La herida colo rectal debe manejarse siguiendo los criterios
básicos de colostomía, lavado distal y drenaje pre sacro, siendo
éste último discutido debido a las complicaciones inherentes a
su utilización. En caso de existir destrucción de esfínteres,
dependiendo del tiempo de la lesión se decidirá la reconstrucción
primaria y colostomía derivativa tipo De Vine o la colostomía
y reconstrucción diferida. Aunque es preferible realizar la reconstrucción
inmediata, debido a que la posterior fibrosis y cicatrización irregular
hace muy difícil la reconstrucción y alcanzar la continencia normal.
Cuando se realiza la reconstrucción posterior es recomendable el abordaje
sagital posterior descrito por Peña y De Vries, en donde con ayuda de
electro estimulador, se identifica el complejo muscular (Esfínter externo,
esfínter interno y los elevadores), con el fin de que en la reconstrucción
el recto que dentro de él, esto se logra teniendo un dominio claro de
la anatomía de esta región .Esta técnica fue inicialmente
descrita para variantes del ano imperforado y ha sido utilizada con éxito
en otros tipos de procedimientos tales como las reconstrucciones perineales,
ofreciendo mejores resultados que los logrados con otras técnicas .
En las heridas lumbares con destrucción de paquetes musculares, en donde se presenta un sangrado en capa abundante, se recomienda además del lavado y desbridamiento, el empaquetamiento con compresas para su retiro en 48 a 72 horas una vez el paciente se halla estabilizado mejor, como ocurrió con el profesional Ortega Cano quien sufrió la herida anteriormente mencionada en región lumbar .esta cornada le produjo dos trayectorias, una superior que desgarro los músculos paravertebrales derechos hasta la duodécima costilla y otra profunda que lesionó la lamina de L3, disecó la cava y los vasos renales derechos hasta la pelvis renal y penetro al abdomen desgarrando la base del mesenterio; se realizó laparotomía y taponamiento lumbar por destrucción de músculos lumbares, el cual se retiró a las 48 horas ,su recuperación fue completa y no se presentaron complicaciones.
HERIDA POR ASTA DE TORO DE MIEMBROS SUPERIORES Y AXILARES:
El manejo inicial igualmente se basa en el ABC. Intentando descartar compromiso
de estructuras vasculares, del plexo braquial o tendones.
Herida Vascular: Es claro que toda herida por asta de toro en área vascular debe ser explorada, aunque no presente los signos clásicos duros o blandos de lesión vascular; esto con el objeto de realizar una evaluación de los vasos y estructuras comprometidas y realizar lavado y desbridamiento exhaustivo de toda el área.
En caso de existir lesión venosa en las extremidades se valoraran el retorno, y si éste se preserva se puede realizar ligadura de las venas comprometidas; en caso de lesión arterial principal es obligatorio realizar rafia primaria o resección y anastomosis término - terminal; así como también injertos autólogos con vena safena evitando al máximo la necesidad de injertos sintéticos por la alta frecuencia de complicaciones infecciosas.
HERIDAS COMPLICADAS POR ASTA DE TORO EN ZONA III (Miembros Inferiores):
Manejo Inicial: ABC. Las heridas mas graves en esta zona son
las del triangulo de Escarpa (alto, medio, bajo) y las Inguino abdominales.
Debiendo manejarse la herida vascular como se comenta en el apartado anterior.
TITLE:
Practice management guidelines for management of penetrating trauma to the lower
extremity.
SOURCE(S):
EAST Practice Management Guidelines Work Group. Practice management guidelines
for the management of penetrating trauma to the lower extremity. Winston-Salem
(NC): Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST); 1999. 35 p. [74
references]
ADAPTATION:
Not applicable: Guideline was not adapted from another source.
RELEASE DATE:
1999
MAJOR RECOMMENDATIONS:
Level I-III recommendations and the class of data grading (I-III) are defined
at the end of the "Major Recommendations" field.
Lower Extremity Venous Injuries from Penetrating Trauma
A. Level 1 Recommendations
There is no Class I evidence to support a standard of care for this parameter.
B. Level 2 Recommendations
There is no Class II evidence to support a standard of care for this parameter.
C. Level 3 Recommendations
1. There is insufficient data to recommend treatment for isolated venous injuries.
Isolated venous injuries accompanied with active hemorrhage require exploration
and cessation of bleeding.
2. Venous injuries found during exploration for associated arterial injury should
be repaired if the patient is hemodynamically stable and the repair itself will
not significantly delay treatment of associated injuries or destabilize the
patient’s condition.
3. Lateral venorrhaphy that does not significantly narrow the lumen or paneled
grafts appear to be the best options for repair. Interposition vein grafts consistently
have poor results, and synthetic grafts are the least desirable option for repair.
4. There is insufficient data to recommend adjunctive measures to improve vein
repair patency.
5. Venous ligation in conjunction with leg elevation, compression stockings,
and liberal use of fasciotomies offers similar results to repair.
6. Fasciotomy should be considered when there is a combined arterial and venous
injury.
Lower Extremity Isolated Arterial Injuries from Penetrating Trauma
A. Level 1 Recommendations
There is no Class I evidence to support a standard of care for this parameter.
B. Level 2 Recommendations
1. Patients with hard signs of arterial injury (pulse deficit, pulsatile bleeding,
bruit, thrill, expanding hematoma) should be surgically explored. There is no
need for arteriogram in this setting, unless the patient has an associated skeletal
injury or a shotgun injury.
2. Restoration of perfusion to an extremity with an arterial injury should be
performed in less than six hours in order to maximize limb salvage.
C. Level 3 Recommendations
1. There is no defined role for the use of noninvasive Doppler pressure monitoring
or duplex ultrasonography to confirm or exclude arterial injury. There may be
a role for these studies in patients with soft signs of vascular injury or with
proximity injuries.
2. Absence of hard or soft signs of vascular injury reliably excludes surgically
significant arterial injury and does not require arteriography.
3. Nonoperative observation of asymptomatic nonocclusive arterial injuries is
acceptable.
4. Repair of occult and asymptomatic nonocclusive arterial injuries managed
nonoperatively that subsequently require repair can be done without significant
increase in morbidity.
5. Simple arterial repairs fare better than grafts. If complex repair is required,
vein grafts appear to be the best choice. Polytetrafluoroethylene (PTFE), however,
is also an acceptable conduit.
6. Polytetrafluoroethylene may be used in a contaminated field. Effort should
be made to obtain soft tissue coverage.
7. Tibial vessels may be ligated if there is documented flow distally.
8. Early four-compartment lower leg fasciotomy should be applied liberally when
there is an associated injury or there has been prolonged ischemia. If not performed,
compartment pressures should be closely monitored.
9. Arteriography for proximity is indicated only in patients with shotgun injuries.
10. Completion arteriogram should be performed after arterial repair.
Combined Arterial and Skeletal Extremity Injury from Penetrating Trauma
A. Level 1 Recommendations
There is no Class I evidence to support a standard of care for this parameter.
B. Level 2 Recommendations
1. The interval between injury and reperfusion should be minimized to less than
six hours in order to maximize limb salvage.
2. Restoration of blood flow should always take priority over skeletal injury
management, either by temporary shunting to allow stabilization of unstable
fractures and/or dislocations prior to definitive arterial repair, or by immediate
definitive arterial repair when the skeletal injury is stable and not significantly
displaced.
C. Level 3 Recommendations
1. Orthopedic surgeons should be involved immediately in assessment and management
decisions.
2. Arteriography should be done promptly when hard signs of vascular injury
are manifest.
3. There is no defined role for the use of noninvasive Doppler pressure monitoring
or duplex ultrasonography to confirm or exclude arterial injury in this setting.
4. Evidence suggests that an absence of hard signs of vascular injury in this
setting reliably excludes surgically significant arterial injury, and does not
require arteriography.
5. Nonoperative observation of asymptomatic nonocclusive arterial injuries may
be considered.
6. Four-compartment fasciotomy should be liberally applied at the time of arterial
and skeletal repair. If not done compartment pressures should be monitored closely.
7. Completion arteriography should be performed.
8. External fixation is preferable for the immediate management of unstable,
displaced, comminuted and open fractures or dislocations. This is especially
important in those with severe contamination, extensive soft tissue injury,
or in an unstable patient.
9. Primary amputation should be considered in those with tibial or sciatic nerve
transection, prolonged ischemia, massive soft tissue injury, severe contamination,
open comminuted tibial-fibular fractures (Gustilo-III), or life-threatening
associated injuries.
10. Mangled extremity scoring systems are not sufficiently reliable to serve
as the sole determinant of extremity amputation.
Definitions:
Level I: The recommendation is convincingly justifiable based on the available
scientific information alone. This recommendation is usually based on Class
I data, however, strong Class II evidence may form the basis for a Level I recommendation,
especially if the issue does not lend itself to testing in a randomized format.
Conversely, low quality or contradictory Class I data may not be able to support
a Level I recommendation.
Level II: The recommendation is reasonably justifiable by available scientific
evidence and strongly supported by expert opinion. This recommendation is usually
supported by Class II data or a preponderance of Class III evidence.
Level III: The recommendation is supported by available data but adequate scientific
evidence is lacking. This recommendation is generally supported by Class III
data. This type of recommendation is useful for educational purposes and in
guiding future clinical research.
Classification Scheme:
Class I: Prospective, Randomized, Double-Blinded Study
Class II: Prospective, Randomized, Non-Blinded Trial
Class III: Retrospective Analysis of Patient Series
CLINICAL ALGORITHM(S):
None provided
DEVELOPER(S):
Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) - Professional Association
COMMITTEE:
Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) Practice Management Guidelines
Work Group
GROUP COMPOSITION:
Eastern Association of Penetrating Trauma (EAST) Practice Parameter Workgroup
for Penetrating Lower Extremity Trauma: Abenamar Arrillaga, MD; Kimberly Nagy,
MD; Eric R. Frykberg, MD; Raymond Bynoe, MD.
ENDORSER(S):
Not stated
GUIDELINE STATUS:
This is the current release of the guideline.
An update is not in progress at this time.
GUIDELINE AVAILABILITY:
Electronic copies: Available (in PDF format) from the Eastern Association for
the Surgery of Trauma Web site.
Print copies: Available from the EAST Guidelines, c/o Fred A. Luchette, MD,
Loyola University Medical Center, Department of Surgery Bldg. 110-3276, 2160
S. First Avenue, Maywood, IL 60153; Phone: (708) 327-2680; E-mail: fluchet@lumc.edu.
COMPANION DOCUMENTS:
The following is available:
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) Ad Hoc Committee
on Practice Management Guideline Development. Utilizing evidence based outcome
measures to develop practice management guidelines: a primer. Allentown (PA):
EAST, 2000. 18 p.
Electronic copies are available (in PDF format) from the EAST Web site.
Print copies: Available from the EAST Guidelines, c/o Fred A. Luchette, MD,
Loyola University Medical Center, Department of Surgery Bldg. 110-3276, 2160
S. First Avenue, Maywood, IL 60153; Phone: (708) 327-2680; E-mail: fluchet@lumc.edu.
PATIENT RESOURCES:
None available
NGC STATUS:
This summary was completed by ECRI on September 17, 2001. The information was
verified by the guideline developer on September 27, 2001.
COPYRIGHT STATEMENT:
This NGC summary is based on the original guideline which is copyrighted by
the Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST).