ACTUACION ANTE HERIDAS COMPLICADAS POR ASTAS DE TORO

Dr. Raúl Morales Maruri
Sevilla.


Herida por asta de toro;

Definición: es la lesión producida por asta de toro que atraviesa tejidos y deteriora las estructuras superficiales y profundas de determinada zona del organismo.

Una herida Complicada por asta de toro, debe ser considerada de alto riesgo y es aquella que conlleva un compromiso de estructuras vasculares importantes, vasos, vísceras o nervios.

Objetivo: Plantear guías de actuación ante heridas por asta de toro complicadas.

Metodología: Se ha revisado la literatura disponible acerca del tema asociado a la experiencia médica personal del autor.


Comentario: En nuestro medio; especialmente en plazas de toros portátiles o fijas que no cuente con una enfermería de garantías, y llego más lejos; incluso en las mejores enfermerías de plaza de toros, creo que el criterio que debe imperar (en este tipo de asistencias complicadas) es: solucionar lo perentorio. El dolor, la hemorragia, la estabilización del herido y trasladar de inmediato al centro adecuado más cercano y con las mejores garantías de movilización.
En otro tipo de asistencias en las que el compromiso no sea mayor, podría estar justificado, siempre según mi criterio, realizar tratamientos quirúrgicos in situ.
En ésos casos podemos tener la tentación de intervenir e incluso de evitar que ese paciente, probablemente amigo, pase a las manos del cirujano de guardia del hospital
Después de sopesar los riesgos y las ventajas de una pronta intervención, tendremos a la postre que decidir lo que hará nuestro equipo.
Sin embargo sigue existiendo la realidad del Hospital cercano donde todas las asistencias se hacen, como todos los días, en nuestros quirófanos de siempre.
De todas maneras pasamos a revisar actuaciones a realizar en esta situación y si abres las carpetas accesorias a este artículo podrás obtener alguna bibliografía y algunos artículos y guías de actuación relacionados con este tema.

ACTUACIÓN ANTE HERIDAS COMPLICADAS POR ASTA DE TORO.

La actuación inicial ante una herida por asta de toro sigue los mismos lineamientos de atención inicial al politraumatizado, debido al mecanismo de producción de la lesión.
Las etapas secuenciales de manejo de cualquier paciente en estado crítico son (Bibliog. Urgencia Quirúrgica):

1. Manejo inicial que incluye:

A. Despejar la vía aérea.
B. Ventilar.
C. Asegurar la circulación
D. Evitar daños adicionales (Neurológico-vascular)
E. Examinar al paciente desnudo para evitar errores obvios.

2. Reanimación cardio-pulmonar cuando la fase anterior así lo dicte; es decir, cuando exista paro respiratorio.

3. Segundo examen mas completo, al terminar la fase de reanimación.

4. Transporte, remisión y cuidado definitivo del paciente.

Manejo Inicial:

El manejo inicial del paciente traumatizado comprende las acciones de soporte o mantenimiento básico de la vida, cuyo objetivo es el suministro de oxigeno al cerebro, corazón y órganos vitales, mientras se lleva a cabo la conducta definitiva. La velocidad es la clave del éxito. Para efectos nemotécnicos, el soporte o mantenimiento básico de la vida se ha dividido en tres acciones: A, B, C (A = Aire, B = Ventilación y C = Circulación). El diagnostico del problema que indica la aplicación de estas tres acciones básicas se basa en los siguientes hallazgos:

A: Falta de respuesta: Se debe investigar obstrucción de la vía aérea y tratarla. Intubación oro traqueal si fuese necesario.

B: Falta de Ventilación: Se debe asistir la ventilación. Las tres condiciones traumáticas mas frecuentes que alteran la ventilación son el neumotórax a tensión, el neumotórax soplante y el tórax inestable con contusión pulmonar.

C: Falta de pulso: Se debe restablecer bomba y la volemia. Incluye el control de la hemorragia.

Para efectos prácticos de manejo inicial y orientación terapéutica hemos dividido el cuerpo humano en varias zonas, según sea el sitio donde suceda la herida por asta de toro:

ZONA I: Heridas de cabeza y cuello.

ZONA II: Heridas de Tórax y Abdomen, y de Miembros Superiores.

ZONA III: Heridas de Miembros Inferiores.


HERIDAS COMPLICADAS POR ASTA DE TORO EN ZONA I (Cabeza y cuello):


Heridas Penetrantes en cuello:
Son las menos frecuentes, aunque son de las mas peligrosas debido a la vascularización de la zona y la presencia de las vías digestivas, aérea , tiroides , etc. (bibliog: tesis doctoral Dr. García Padrós)

Manejo Inicial:
Todo paciente debe ser adecuadamente evaluado y resucitado, si es el caso, estableciendo una vía aérea permeable. Si el paciente esta en coma, se le debe intubar para evitar una bronco aspiración. Si hay trauma de laringe o traquea que impidan una intubación se deberá realizar una traqueotomía.
Una vez se tenga una vía aérea adecuada se puede asistir la ventilación si se hace necesario, intentando descartar la presencia de hemo o neumotórax, que explicaran la diseña del paciente, ya sea por toracentesis o por estudios radiológicos.
Si se sospecha trauma de columna cervical se deberá mantener la cabeza del paciente en posición neutral.
En la mayoría de los casos la hemorragia se controla con presión directa sobre la herida; si esto es imposible, el paciente debe ser intervenido inmediatamente.
El paciente debe tener una o mas venas canalizadas, usando Lactato de Ringer o Suero Fisiológico en la resucitación inicial.


La herida cervical plantea el interrogante de cual debe ser la vía de abordaje, se recomienda una incisión vertical anterior al músculo esternocleidomastoideo (cervicotomía clásica) con la que los cirujanos de urgencias están bastante familiarizados y en caso que la lesión atraviese la línea media, se puede realizar otra incisión similar contra lateral o prolongar una en forma de palo de golf e incluso una en forma de U con talla de colgajos para mejor exposición. En general la incisión depende de la lesión, cuyo trayecto es a veces caprichoso y obliga a realizar las incisiones existentes para la cirugía especializada de cuello, las cuales deben ser conocidas y manejadas por el cirujano de urgencias.


Si la lesión compromete el piso de la boca o el esófago, además de la reconstrucción primaria de ser posible, se debe realizar una gastrostomía para alimentación, por el tiempo requerido para la completa cicatrización. Cuando la lesión es vascular con compromiso venoso unilateral, se recomienda la ligadura, en cambio si la lesión es arterial y existe estabilidad hemodinámica, se impone el desbridamiento y la sutura primaria o colocación de injerto venoso homologo con yugular externa o safena invertida; si en cambio existe inestabilidad hemodinámica del paciente con peligro de muerte por anemia aguda, se impone la ligadura. La lesión de glándula parótida se maneja con parotidectomía superficial conservando el conducto de Stenon y de no ser posible se debe proceder a construir uno, según la técnica de Campos Licastro (3). En lesión de traquea, los signos y síntomas más frecuentes son: Burbujeo a través de la herida, disnea o estridor, hemoptisis y enfisema subcutáneo; se debe realizar traqueotomía para asegurar la vía aérea y la reconstrucción debe realizarse de forma primaria, con puntos separados de material absorbible sintético 3-0 para evitar la formación de granulomas. Al diferir la reconstrucción la dificultad técnica es mucho mayor y solo se indica en los casos en que la inestabilidad hemodinámica del paciente prohíbe una exploración quirúrgica prolongada. Cuando la lesión traqueal es extensa y el desbridamiento es menor de 2 a 3 centímetros, es posible la aproximación de los bordes libres sin tensión; para las lesiones de mayor amplitud se debe realizar una liberación tiroidea, supra hiodea y la flexión del cuello brinda hasta 6 centímetros de movilización añadida, la flexión del cuello debe mantenerse durante una semana. En la lesión esofágica la reparación primaria debe realizarse en las primeras 12-24 horas, si es mayor el tiempo es recomendable la esofagostomía tradicional o con sonda para convertir la lesión en una fístula controlada. (Bibliog: Francisco Herrera)

HERIDAS COMPLICADAS POR ASTA DE TORO EN ZONA II:


HERIDA POR ASTA DE TORO EN TORAX:

Manejo Inicial:

Se debe practicar el ABC de la reanimación explicado anteriormente. En todo traumatismo torácico debemos tener en cuenta que se puede producir una insuficiencia cardiorrespiratoria grave a los pocos segundos de haberse producido. El resultado puede ser mortal si no se emprende una valoración y tratamiento rápido y preciso. (biblio.: Tesis doctoral Dr. M García Padrós)

El trauma de tórax es el que ocasiona mayor número de muertes en el sitio del accidente, en especial cuando hay trauma cardíaco y de grandes vasos, además ocasiona graves situaciones que debe tener en cuenta el cirujano como son el tórax inestable, la contusión pulmonar, las fracturas costales y la presencia de heridas en otros órganos.

En la radiografía del tórax habrá que analizar el compromiso óseo y del parénquima pulmonar, tamaño del mediastino, presencia o no de aire, hemo neumotórax aislados y combinados, enfisemas subcutáneos y atelectasias entre otras.

La fractura de la primera costilla ocurre aproximadamente en el 10% de los traumatismos torácicos y esta asociada a las formas más severas de trauma cerrado, las fracturas costales suelen ocurrir en numero de 3 a 4 en las primeras, siendo menos frecuentes en las 3 últimas. La contusión pulmonar puede presentarse con o sin lesión ósea, pero es más frecuente que no ocurran fracturas, asimismo el enfisema subcutáneo rara vez esta asociado a fracturas óseas; debe tenerse en cuenta que las contusiones pulmonares aunque no sean observadas desde el punto de vista radiológico pueden comprometer severamente la función pulmonar hasta el punto de que algunas escuelas proponen un manejo precoz con soporte mecánico ventilatorio
del tipo ventilación mandataria intermitente (IMV) y el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP), lográndose disminución de la mortalidad de 50% a menos de 10%. La gasometría arterial puede ser inicialmente normal incluso en casos de contusiones pulmonares importantes, pero si se toman en forma seriada es posible detectar descensos progresivos que permiten modificar el manejo respiratorio para evitar muertes prematuras o aumento del compromiso pulmonar.

En trauma penetrante recomendamos realizar siempre una toracotomía, cuya modalidad depende del sitio de la lesión, que permita una excelente exposición, lavado exhaustivo de la cavidad pleural y reparar estructuras comprometidas con resecciones parciales o totales del parénquima pulmonar lesionado; al cerrar es mandatorio el uso de tubo de tórax.


En el diagrama de flujo No.1 se explica la actuación ante una herida por asta de toro torácica.


HERIDA POR ASTA DE TORO COMPLICADA ABDOMINAL:


Manejo Inicial:
Aplicar el ABC de la reanimación, como en los casos anteriores. Siendo especialmente cuidadoso en la toma de signos vitales. De ellos dependerá la toma de decisiones.


Las heridas abdominales son las más frecuentes, sobre todo las posteriores. Se recomienda realizar laparotomía exploratoria con incisión en línea media realizando las clásicas maniobras de levantamiento del colon para explorar el retro peritoneo ya que es obligatorio realizar una exhaustiva revisión de los órganos intra cavitarios para no dejar pasar lesiones que más adelante nos aumentarían las complicaciones que podrían llevar a la muerte del paciente; se debe realizar en lesiones de grandes vasos ligadura o reconstrucciones con injertos preferiblemente venosos y no sintéticos; en lesiones gástricas y de intestino delgado realizar el menor número de suturas muy cerca en un segmento, es preferible la resección y la anastomosis término - terminal; en la herida de colon se impone la colostomía, si es de colon derecho realizar hemi colectomía derecha y si es del recto hay que conservar la triada: Colostomía, lavado distal y drenaje pre sacro, aunque en éste último hay discusión y por lo general lo hemos usado en contadas ocasiones.


En la herida hepática se evalúa la magnitud y se maneja de forma convencional de acuerdo al grado de complejidad (34-36); en heridas del bazo, independiente del grado recomendamos la esplenectomía.


En las lesiones genitourinarias se debe intentar conservar la mayor cantidad de tejido posible.


Merecen una consideración especial las heridas en el dorso, definido este como el área comprendida entre las dos líneas axilares medias hacia atrás, y desde el limite inferior de la sexta costilla y la punta de la escápula hasta la cresta ilíaca en ambos lados esta región corresponde a los limites externos de la reflexión peritoneal por delante y la excursión del diafragma con los movimientos respiratorios en la parte posterior. Esta heridas plantean problemas de diagnóstico y tratamiento debido a las estructuras músculo aponeuróticas y óseas encontradas en esta zona, en donde se interponen los órganos torácicos, abdominales y retro peritoneales, impidiendo en un momento dado determinar si la lesión ha penetrado o no en la cavidad abdominal y/o torácica y a la vez si ha comprometido estructuras de vital importancia. El manejo de este tipo de herida por asta de toro difiere del manejo de las heridas corto punzantes en esta región (38), en donde debido a la baja incidencia de lesiones orgánicas existe la posibilidad muy alta de realizar laparotomías en blanco (39,40), por que en ellas se propone seguimiento clínico para decidir la conducta. En cambio en la herida posterior por asta de toro la posibilidad de lesión orgánica es muy alta por la magnitud del trauma y se impone la laparotomía inmediata para valorar y corregir las lesiones orgánicas intra abdominales y del retro peritoneo.
Las mas frecuentes en esta región son la herida por empalamiento (perineal) y la hepática.


Herida Perineal: La herida colo rectal debe manejarse siguiendo los criterios básicos de colostomía, lavado distal y drenaje pre sacro, siendo éste último discutido debido a las complicaciones inherentes a su utilización. En caso de existir destrucción de esfínteres, dependiendo del tiempo de la lesión se decidirá la reconstrucción primaria y colostomía derivativa tipo De Vine o la colostomía y reconstrucción diferida. Aunque es preferible realizar la reconstrucción inmediata, debido a que la posterior fibrosis y cicatrización irregular hace muy difícil la reconstrucción y alcanzar la continencia normal. Cuando se realiza la reconstrucción posterior es recomendable el abordaje sagital posterior descrito por Peña y De Vries, en donde con ayuda de electro estimulador, se identifica el complejo muscular (Esfínter externo, esfínter interno y los elevadores), con el fin de que en la reconstrucción el recto que dentro de él, esto se logra teniendo un dominio claro de la anatomía de esta región .Esta técnica fue inicialmente descrita para variantes del ano imperforado y ha sido utilizada con éxito en otros tipos de procedimientos tales como las reconstrucciones perineales, ofreciendo mejores resultados que los logrados con otras técnicas .

En las heridas lumbares con destrucción de paquetes musculares, en donde se presenta un sangrado en capa abundante, se recomienda además del lavado y desbridamiento, el empaquetamiento con compresas para su retiro en 48 a 72 horas una vez el paciente se halla estabilizado mejor, como ocurrió con el profesional Ortega Cano quien sufrió la herida anteriormente mencionada en región lumbar .esta cornada le produjo dos trayectorias, una superior que desgarro los músculos paravertebrales derechos hasta la duodécima costilla y otra profunda que lesionó la lamina de L3, disecó la cava y los vasos renales derechos hasta la pelvis renal y penetro al abdomen desgarrando la base del mesenterio; se realizó laparotomía y taponamiento lumbar por destrucción de músculos lumbares, el cual se retiró a las 48 horas ,su recuperación fue completa y no se presentaron complicaciones.


HERIDA POR ASTA DE TORO DE MIEMBROS SUPERIORES Y AXILARES:
El manejo inicial igualmente se basa en el ABC. Intentando descartar compromiso de estructuras vasculares, del plexo braquial o tendones.

Herida Vascular: Es claro que toda herida por asta de toro en área vascular debe ser explorada, aunque no presente los signos clásicos duros o blandos de lesión vascular; esto con el objeto de realizar una evaluación de los vasos y estructuras comprometidas y realizar lavado y desbridamiento exhaustivo de toda el área.

En caso de existir lesión venosa en las extremidades se valoraran el retorno, y si éste se preserva se puede realizar ligadura de las venas comprometidas; en caso de lesión arterial principal es obligatorio realizar rafia primaria o resección y anastomosis término - terminal; así como también injertos autólogos con vena safena evitando al máximo la necesidad de injertos sintéticos por la alta frecuencia de complicaciones infecciosas.


HERIDAS COMPLICADAS POR ASTA DE TORO EN ZONA III (Miembros Inferiores):

Manejo Inicial: ABC. Las heridas mas graves en esta zona son las del triangulo de Escarpa (alto, medio, bajo) y las Inguino abdominales.
Debiendo manejarse la herida vascular como se comenta en el apartado anterior.


TITLE:
Practice management guidelines for management of penetrating trauma to the lower extremity.
SOURCE(S):
EAST Practice Management Guidelines Work Group. Practice management guidelines for the management of penetrating trauma to the lower extremity. Winston-Salem (NC): Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST); 1999. 35 p. [74 references]
ADAPTATION:
Not applicable: Guideline was not adapted from another source.
RELEASE DATE:
1999
MAJOR RECOMMENDATIONS:
Level I-III recommendations and the class of data grading (I-III) are defined at the end of the "Major Recommendations" field.
Lower Extremity Venous Injuries from Penetrating Trauma
A. Level 1 Recommendations
There is no Class I evidence to support a standard of care for this parameter.
B. Level 2 Recommendations
There is no Class II evidence to support a standard of care for this parameter.
C. Level 3 Recommendations
1. There is insufficient data to recommend treatment for isolated venous injuries. Isolated venous injuries accompanied with active hemorrhage require exploration and cessation of bleeding.
2. Venous injuries found during exploration for associated arterial injury should be repaired if the patient is hemodynamically stable and the repair itself will not significantly delay treatment of associated injuries or destabilize the patient’s condition.
3. Lateral venorrhaphy that does not significantly narrow the lumen or paneled grafts appear to be the best options for repair. Interposition vein grafts consistently have poor results, and synthetic grafts are the least desirable option for repair.
4. There is insufficient data to recommend adjunctive measures to improve vein repair patency.
5. Venous ligation in conjunction with leg elevation, compression stockings, and liberal use of fasciotomies offers similar results to repair.
6. Fasciotomy should be considered when there is a combined arterial and venous injury.
Lower Extremity Isolated Arterial Injuries from Penetrating Trauma
A. Level 1 Recommendations
There is no Class I evidence to support a standard of care for this parameter.
B. Level 2 Recommendations
1. Patients with hard signs of arterial injury (pulse deficit, pulsatile bleeding, bruit, thrill, expanding hematoma) should be surgically explored. There is no need for arteriogram in this setting, unless the patient has an associated skeletal injury or a shotgun injury.
2. Restoration of perfusion to an extremity with an arterial injury should be performed in less than six hours in order to maximize limb salvage.
C. Level 3 Recommendations
1. There is no defined role for the use of noninvasive Doppler pressure monitoring or duplex ultrasonography to confirm or exclude arterial injury. There may be a role for these studies in patients with soft signs of vascular injury or with proximity injuries.
2. Absence of hard or soft signs of vascular injury reliably excludes surgically significant arterial injury and does not require arteriography.
3. Nonoperative observation of asymptomatic nonocclusive arterial injuries is acceptable.
4. Repair of occult and asymptomatic nonocclusive arterial injuries managed nonoperatively that subsequently require repair can be done without significant increase in morbidity.
5. Simple arterial repairs fare better than grafts. If complex repair is required, vein grafts appear to be the best choice. Polytetrafluoroethylene (PTFE), however, is also an acceptable conduit.
6. Polytetrafluoroethylene may be used in a contaminated field. Effort should be made to obtain soft tissue coverage.
7. Tibial vessels may be ligated if there is documented flow distally.
8. Early four-compartment lower leg fasciotomy should be applied liberally when there is an associated injury or there has been prolonged ischemia. If not performed, compartment pressures should be closely monitored.
9. Arteriography for proximity is indicated only in patients with shotgun injuries.
10. Completion arteriogram should be performed after arterial repair.
Combined Arterial and Skeletal Extremity Injury from Penetrating Trauma
A. Level 1 Recommendations
There is no Class I evidence to support a standard of care for this parameter.
B. Level 2 Recommendations
1. The interval between injury and reperfusion should be minimized to less than six hours in order to maximize limb salvage.
2. Restoration of blood flow should always take priority over skeletal injury management, either by temporary shunting to allow stabilization of unstable fractures and/or dislocations prior to definitive arterial repair, or by immediate definitive arterial repair when the skeletal injury is stable and not significantly displaced.
C. Level 3 Recommendations
1. Orthopedic surgeons should be involved immediately in assessment and management decisions.
2. Arteriography should be done promptly when hard signs of vascular injury are manifest.
3. There is no defined role for the use of noninvasive Doppler pressure monitoring or duplex ultrasonography to confirm or exclude arterial injury in this setting.
4. Evidence suggests that an absence of hard signs of vascular injury in this setting reliably excludes surgically significant arterial injury, and does not require arteriography.
5. Nonoperative observation of asymptomatic nonocclusive arterial injuries may be considered.
6. Four-compartment fasciotomy should be liberally applied at the time of arterial and skeletal repair. If not done compartment pressures should be monitored closely.
7. Completion arteriography should be performed.
8. External fixation is preferable for the immediate management of unstable, displaced, comminuted and open fractures or dislocations. This is especially important in those with severe contamination, extensive soft tissue injury, or in an unstable patient.
9. Primary amputation should be considered in those with tibial or sciatic nerve transection, prolonged ischemia, massive soft tissue injury, severe contamination, open comminuted tibial-fibular fractures (Gustilo-III), or life-threatening associated injuries.
10. Mangled extremity scoring systems are not sufficiently reliable to serve as the sole determinant of extremity amputation.
Definitions:
Level I: The recommendation is convincingly justifiable based on the available scientific information alone. This recommendation is usually based on Class I data, however, strong Class II evidence may form the basis for a Level I recommendation, especially if the issue does not lend itself to testing in a randomized format. Conversely, low quality or contradictory Class I data may not be able to support a Level I recommendation.
Level II: The recommendation is reasonably justifiable by available scientific evidence and strongly supported by expert opinion. This recommendation is usually supported by Class II data or a preponderance of Class III evidence.
Level III: The recommendation is supported by available data but adequate scientific evidence is lacking. This recommendation is generally supported by Class III data. This type of recommendation is useful for educational purposes and in guiding future clinical research.
Classification Scheme:
Class I: Prospective, Randomized, Double-Blinded Study
Class II: Prospective, Randomized, Non-Blinded Trial
Class III: Retrospective Analysis of Patient Series
CLINICAL ALGORITHM(S):
None provided
DEVELOPER(S):
Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) - Professional Association
COMMITTEE:
Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) Practice Management Guidelines Work Group
GROUP COMPOSITION:
Eastern Association of Penetrating Trauma (EAST) Practice Parameter Workgroup for Penetrating Lower Extremity Trauma: Abenamar Arrillaga, MD; Kimberly Nagy, MD; Eric R. Frykberg, MD; Raymond Bynoe, MD.
ENDORSER(S):
Not stated
GUIDELINE STATUS:
This is the current release of the guideline.
An update is not in progress at this time.
GUIDELINE AVAILABILITY:
Electronic copies: Available (in PDF format) from the Eastern Association for the Surgery of Trauma Web site.
Print copies: Available from the EAST Guidelines, c/o Fred A. Luchette, MD, Loyola University Medical Center, Department of Surgery Bldg. 110-3276, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153; Phone: (708) 327-2680; E-mail: fluchet@lumc.edu.
COMPANION DOCUMENTS:
The following is available:
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) Ad Hoc Committee on Practice Management Guideline Development. Utilizing evidence based outcome measures to develop practice management guidelines: a primer. Allentown (PA): EAST, 2000. 18 p.
Electronic copies are available (in PDF format) from the EAST Web site.
Print copies: Available from the EAST Guidelines, c/o Fred A. Luchette, MD, Loyola University Medical Center, Department of Surgery Bldg. 110-3276, 2160 S. First Avenue, Maywood, IL 60153; Phone: (708) 327-2680; E-mail: fluchet@lumc.edu.
PATIENT RESOURCES:
None available
NGC STATUS:
This summary was completed by ECRI on September 17, 2001. The information was verified by the guideline developer on September 27, 2001.
COPYRIGHT STATEMENT:
This NGC summary is based on the original guideline which is copyrighted by the Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST).