TRAUMA POR CORNADA DE TORO. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARTAGENA


Ramiro A. Pestana-Tirado MD
Residente IV Cirugía General. Facultad de Medicina Universidad de Cartagena. Coordinador Comité Investigación y Publicación Hosp. Univ.de Cartagena.
Francisco Herrera S. MD, SCC, ACT.
Cirujano General, Jefe Servicio Cirugía General Hospital San Pablo, Cartagena. Miembro de número Academia
Nacional de Medicina.

Genaro J. Ariza Solano MD
Residente IV Cirugía General Facultad de Medicina Universidad de Cartagena.Miembro Comité de Investigación y Publicación Hospital Universitario de Cartagena

Ivan R. Barrios A. MD, SCC
Cirujano General, Jefe Departamento
de Urgencias Hospital Universitario
de Cartagena
Luis I. Oviedo Castaño, MD
Cirujano General
Facultad de Medicina Universidad
de Cartagena.

Trib Med 1997; 96: 67-83

RESUMEN
El Hospital Universitario de Cartagena, institución de referencia en la Costa Atlántica, donde son atendidos los pacientes con trauma taurino provenientes de fiestas de toros en corralejas, las cuales se realizan a lo largo del litoral caribe durante todo el año.
La magia gitana que encierran los espectáculos taurinos, fiestas en corralejas o fiesta brava, ha sido tratada de interpretar a través del tiempo por múltiples celebridades de diferentes áreas del conocimiento como los sociólogos, antropólogos, artistas, literatos, psiquiatras, cirujanos, políticos y otros.
Las lesiones más frecuentes ocasionadas por el asta o cuerno, van a depender del tamaño y de la forma del mismo, mecanismo de lesión, peso del animal, giros de la cabeza, sitio de lesión y su relación con el centro de gravedad del agredido, lo que determina desplazamiento del asta en las estructuras comprometidas ocasionando múltiples trayectos.
Basados en la extensa experiencia de nuestra institución se presenta un análisis detallado de éste tipo de trauma, las circunstancias que lo rodean como: El agente agresor que es el toro, su cornamenta y bravura, el individuo desafiante, los mecanismos del trauma, los hallazgos clínicos y quirúrgicos más frecuentes con su enfoque diagnóstico y terapéutico, recomendando flujogramas de manejo.
INTRODUCCIÓN
La introducción del toro como elemento principal de festejos populares se confunde en la historia y la mitología. Encontrando en esta última el enfrentamiento del animal y el hombre; tal es el caso de Teseo, al enfrentar al minotauro en el laberinto de Creta. El enfrentamiento de Heracles (para los griegos) o Hércules (para los latinos), cuando Euristeo le ordenó: Capturar el toro de Creta, famoso por su ferocidad en la llanura de Maratón y robar los toros de Gerión, famosos por su bravura en toda Iberia, episodios que se conocen como el séptimo y décimo trabajos de Hércules (1,2). Desde entonces acá han transcurrido milenios y la erudición se pierde en la mitología y en la propia historia.
La historia milenaria de la Catarsis grecorromana fue heredadapor nuestros abuelos íberos en lo que hoy se conoce como España y Francia a nivel de fiestas populares y carnavales de diferentes tipos. Quizás hacia el Medioevo se fue reemplazando al león por el toro como figura central de sus espectáculos populares; "al circo, al circo" gritaba la plebe en Roma para ver en el circo a íberos luchar con toros bravíos (3). Desde tiempos inmemoriales, en la mitología y en la realidad histórica al toro, se le han atribuido simbólicos poderes de virilidad y reproducción que han sido tratados de transmitir al hombre, ejemplo de esto es la costumbre del siglo XIII de recoger para las fiestas de boda, un toro bravo y con él festejar la despedida de soltero organizada por el novio (4): conducían el toro al lugar donde la prometida en premio a su valor lo recibía entregándole un pañuelo blanco (Símbolo de su virginidad), que el novio empapaba con la sangre emanada de las heridas causadas a la fiera y lo devolvía a ella en franco testimonio de combinar el poder fecundante con la capacidad receptiva de la novia.
Aquí nació el capote, las banderillas y la muleta, en ocasiones era necesario sacrificar al toro por las múltiples heridas presentadas en la " corrida " y su costo obligó a los novios a escoger fechas semejantes para sus matrimonios con objeto de utilizar un sólo animal, fechas que fueran las de las fiestas patronales de la localidad; con el tiempo estos jóvenes se convertirían en los matadores profesionales (4).
En su inicio la fiesta brava en España era propiedad de la clase alta, alrededor del 1700 con la llegada de los borbones con Felipe V (Felipe de Anjôu sobrino del rey Luis XIV de Francia) poco aficionado a las fiestas, la aristocracia como clase pierde hegemonía y abandona el toreo, por considerarlo vulgar para la corte, esto es aprovechado por la plebe para hacer suya la fiesta de los toros (3,5).
Al Nuevo Reino de Granada el toreo llegó con la conquista, en un año tan temprano como 1532 en Acla (Darién), entre los festejos para recibir al gobernador Julián Gutiérrez, hubo una corrida de toros (6-8). La corrida de toros llegó ha ser considerada como la parte galante de todas las fiestas civiles y religiosas; Con ella se agasajaba a los presidentes y obispos, se celebraba la coronación de los reyes y las noticias del nacimiento de los infantes y se daba alegría al festejo de los santos patrones (6-8).
Con la colonización española en América, se implantaron en algunas zonas de la costa caribe las fiestas de toros en corralejas, las cuales persisten hasta nuestros días arraigadas en lo más profundo de la cultura de nuestros pueblos. Las corralejas consisten en un circo rudimentario de madera en donde cientos de personas con o sin entrenamiento previo, exponen su vida enfrentando a toros criollos y de media casta durante toda la tarde. Los encargados de promoverlas eran los cabildos de las villas y ciudades, quienes solicitaban los toros a los hacendados más prestantes de cada localidad y se nombraban vecinos para costear la construcción del tablado de la plaza mayor (6-10).
Este fenómeno, la fiesta de toros, su magia gitana a tratado de ser interpretada a través del tiempo por múltiples celebridades como antropólogos, artistas, escritores, políticos, religiosos y otros; tal es el caso Goya que vuelca su genio en el tema de los toros, en la serie "Torrecillas" y "Tauromaquia", también tenemos a Van Gogh, Picasso, Botero, Hemingway con " Fiesta en la Tarde" y " Verano Sangriento ", Rubén Darío con " Diálogo del Toro y el Buey", Federico García Lorca, Juan Ramón Jiménez, etc. (3). Hasta nuestros días en que el cirujano se ve obligado a tener un conocimiento profundo de la gran variedad de traumas que se presentan en las fiestas de toros. Caracterizados por heridas sucias acompañadas de una gran destrucción de órganos y mutilación de ellos en muchas ocasiones, lo cual ocasiona una alta tasa de procesos infecciosos y una elevada morbimortalidad. Son muchos los cirujanos que han dedicado parte de su vida al estudio y análisis del traumatismo taurino tal es el caso de Campos Ligastro (Cirujano plaza México), García de la Torre (Cirujano plaza Las Ventas), Pedro Herrera (Cirujano Plaza Quito), Olano, Riveros y otros.
La experiencia del Hospital Universitario de Cartagena fue demostrada en un trabajo retrospectivo de trauma taurino a lo largo de 10 años (1985-1995) (11), basada en ella se analiza en este articulo, el agente agresor, el mecanismo de la lesión, comparándose las fiestas en corraleja con la fiesta brava, el enfoque diagnóstico y terapéutico, presentándose flujogramas de manejo de estas lesiones en beneficio de todos los médicos y cirujanos que se ven enfrentados a estas situaciones tan comunes en nuestro medio, no existiendo hasta el momento en la literatura nacional consultada trabajos o estudios que se refieran a este interesante tópico.
ANALISIS DEL TRAUMA TAURINO
El trauma taurino es el ocasionado por el toro que como agente agresor, produce tantos daños que toda persona alcanzada por él, debe considerarse un politraumatizado, por la magnitud de la lesión como se desprenden del análisis que realizamos a continuación.
El Toro como agente agresor
El toro, un vertebrado, mamífero del orden de los ungulados, rumiante, de la familia de los cavicornidos de la especie Bos taurus (3). Tiene un peso promedio de 400 a 500 kilogramos, siendo indispensable en las festividades taurinas que su peso supere los 435 kilos, pudiendo llegar a pesar 520 a 550 kilogramos, alcanza velocidades de 30 a 35 kilómetros por hora; con una fuerza representada por su gran masa muscular en el cuello y los cuartos traseros; se calcula que en su cornamenta es capaz de sostener tres veces su peso. Estas características de velocidad, peso y fortaleza explican la severidad y magnitud del trauma que producen cuando embisten al lidiador que en promedio pesa 70 kilogramos.
Las lesiones en su gran mayoría son producidas por las astas del toro, las cuales causarán menor o mayor daño dependiendo de su configuración, aspecto del extremo del asta, trayectoria y fuerza del animal, que se incrementa con la velocidad que éste tenga.
Los toros se clasifican por tres características a tener en cuenta y son : El tipo, la pinta y la cornamenta, esta última es la más importante como desencadenante del trauma (3).
Tipo: Es la estructura misma del toro, referido a su anatomía como vertebrado, posee tres partes fundamentales cabeza, tronco y extremidades.
Pinta: Es el color de pelo y tiene muchos y diversos nombres según el color sea uniforme o mezclado y referido a las diferentes partes del cuerpo donde este la variedad.
Encornadura : Este es uno de los aspectos más importantes, el cuerno es una excrecencia de formación anatómica análoga a las uñas y pezuñas de los ungulados, constituyendo en el toro de lidia el arma esencial de su pelea. El cuerno tiene una constitución que va de cartílago a hueso en la medida en que se acerca al nacimiento, la curvatura normal de los cuernos a partir de su arranque se inicia lateralmente volviéndose suavemente hacia adelante y terminando en las puntas hacia arriba; a la primera parte junto al nacimiento se le llama cepa, rodete o base, la segunda o parte central se le llama pala y a la parte terminal o remate puntiagudo se le conoce como pitón (Fig.1). Las medidas que puede alcanzar oscilan entre 10 y 40 centímetros de longitud con un promedio de 22.5 y un diámetro de 15 centímetros en la base (3,12), estas medidas nos explican las lesiones multiorgánicas, mutilantes, devastadoras en cornadas a plenitud. La fuerza desarrollada por el asta del toro en el impacto es de enorme violencia, los dos últimos aspectos de la cornamenta son los que más nos interesa al referirnos a la etiología de las heridas producidas por el cuerno del toro, debido a sus diferencias se apreciarán diferentes lesiones, que para el cirujano y más aún si ha tenido la oportunidad de observar perfectamente el mecanismo de producción será de gran ayuda para valorar adecuadamente la exploración a realizar y comprender el porque de las diferentes lesiones que presentan los heridos corneados por toro. Las diversas variedades que tiene la cornamenta según su forma, colocación, dirección, grosor y defectos de el pitón son (Tabla I) (Fig.1) (3,12).
Siendo los más peligrosos los de cornamenta cornidelanteros, astifinos y bien puestos.
Existe también una clasificación por el comportamiento del toro, radicando en esto la diferencia entre el toro de fiesta brava y el toro de corralejas, éste último, la mayoría de las veces es un toro experimentado, por las muchas ocasiones en que ha sido llevado a las plazas, designándose en el argot popular " Rejugado " o " Avisado " como se conoce en el lenguaje taurino (3), constituyéndose en un animal supremamente peligroso ya que ha aprendido a embestir al torero y no al capote.
La embestida del toro depende del ángulo de visión en donde este ubicado el lidiador, existen estudios sobre este tópico, el toro como otros animales no distingue los colores, según el especialista inglés Walter Johnson, la visión del toro tiene la forma de un cono de luz proyectado por cada un de los ojos (3). Cualquier objeto visto por él y situado en la zona de intersección de los dos rayos, lo vera bifocalmente, esto da lugar a la presencia de zonas muertas de visión o anticonos, estas son zonas de inmunidad muy útiles para el lidiador (Fig. 2A y 2B).
Es destacable que el toro avisado o rejugado siempre mantiene al lidiador en su mejor ángulo de visión porque lo ha aprendido en las muchas idas a la plaza, en algunas ocasiones sucede esto con el toro de fiesta brava, es cuando se " Sale de lidia " según el lenguaje taurino y ya no embiste al capote sino al torero tornándose por tanto muy peligroso. En las fiestas de corraleja la gran mayoría de los toros son rejugados ya que no es costumbre en estas fiestas matar al toro.
Como dijimos anteriormente, cuando el toro embiste la fuerza de la misma esta dada por su velocidad y la fuerza muscular, esto se evidencia por la facilidad con que hace caer y levanta caballos con peso igual a él, al torero, rompe burladeros, etc.
Cuando el toro siente que ha corneado realiza movimiento de flexo-extensión del cuello y giros de la cabeza que en fiesta brava reciben el nombre de " Derrotes ", causando múltiples lesiones y trayectorias por demás sorprendentes en el organismo (13).
Es de suma importancia para el cirujano conocer si los cuernos del toro causantes de la lesión, eran cuernos grandes "Cornalón" o pequeños "Cornicortos", gruesos "Astigordos" o delgados "Astifinos","Afeitados" o no, para determinar en forma aproximada la profundidad de la herida, ya que es posible valorar ésta con el diámetro que presente el orificio de entrada y naturalmente por el grosor del cuerno del toro (12).
Las lesiones por cuerno de toro, no se limitan al desgarro directo de los tejidos afectados, si no que pueden producir contusión, a veces bastante grave, fuera del perímetro alcanzado por la punta del pitón, tal como lo demostró en un modelo experimental, el doctor Juan Mendoza-Vega, en el cual se observó que las líneas de fuerza que se suscitan en los tejidos se encuentran notoriamente adelante de la punta del pitón que hiere, evidenciándose así, el por qué de las lesiones a distancia (14).
Mecanismo : El mecanismo de la lesión explica las múltiples trayectoria que se encuentran en las heridas por asta de toro. Cuando el cuerno se introduce en el organismo, el toro levanta al lidiador con un derrote, en este momento se presenta la primera trayectoria hacia arriba; el cuerpo del lidiador gira por principios físicos, buscando equilibrar su centro de gravedad, con el pitón como eje, lo que hace casi siempre que el toro realice otro derrote, produciéndose la segunda trayectoria hacia abajo del organismo del lidiador y puede continuar lesionando siempre que no se desprenda del cuerno (Fig.3A, 3B y 3C), por lo tanto la lesión es un cono de base inferior y su vértice es el orificio de entrada como describió García de la Torre (12,13).
Además de las cornadas como agente directo del trauma también esta el cuerpo del animal y las pezuñas, estas últimas causan lesiones cortantes y fracturas al pisotear al lidiador (12).
El lidiador, ya sea nuestro espontaneo torero o los profesionales de fiesta brava, sufren lesiones distintas debido a la manera por lo demás diferente como enfrentan el toro (15). En fiestas de corralejas generalmente los participantes solo logran encarar al toro por breves minutos y posteriormente huyen dándole la espalda (Fig. 4), desplazándose diagonalmente desde el anticono, atravesando el área bifocal, ubicándose en el área monofocal, siendo perseguidos y corneados debido a la visión plena de esta zona (Fig. 4); estas lesiones son generalmente posteriores, lumbares y perineales.
El torero de fiesta brava enfrenta al toro durante más tiempo y generalmente no le da la espalda, sino cuando se encuentra en el foco ciego de su visión; por lo que las lesiones en su gran mayoría se dan sobre todo en la suerte suprema (Recibiendo, a vola - pie, a un tiempo, aguantando y a toro arrancado) (Fig. 5), siendo las heridas anteriores, la mayoría en la región antero- interna del muslo derecho, en el triángulo de Scarpa (Por lo que a éste también se le conoce como el triángulo de los toreros), abdominales, cervicales y también heridas del periné, por el derrote del toro y deslizamiento del asta por el traje de luces hasta esta región, lesionándose el recto extra o intra peritoneal, esta últimas representan el tercer lugar en frecuencia en fiesta brava. En la plaza de toros Cartagena de Indias han sido heridos muy pocos toreros, el último de los cuales fue el matador Ortega Cano, quien en enero de 1995, sufrió una cornada plena en región posterior (lumbar) (Fig. 6) que causó lesión de los músculos de esta región, lesionó la lamina de L3, penetró en el retro - peritoneo, diseco la cava inferior y desgarro la base del mesenterio al penetrar en la cavidad abdominal, se realizó laparotomía y empaquetamiento de la región posterior, cirugía en la cual intervino uno de los autores (16,17).
Lesiones : La cornada es el contra punto dramático de las fiestas, por ella se miden los lidiadores y se vivifica la afición; al decir de algunos, la fiesta moriría si entre sus alegrías y valentía, no se pasease con su negro capote la muerte. Las lesiones ocasionadas por el cuerno son muy variadas y algunas se consideran especiales, las cornadas de acuerdo a su profundidad se dividen en: varetazo, puntazo y cornada propiamente dicha (3,12).
- Varetazo : Es la escoriación dermoepidérmica por fricción, que producen las astas sin penetrar el pitón, se presenta cuando el cuerno alcanza el cuerpo del lidiador tangencialmente, es decir con la pala del pitón. En el argot popular se le llama "quemón" y en fiesta brava se le conoce como "varetazo".
- Puntazo : Cuando el pitón alcanza al lidiador en forma oblicua o perpendicular y la solución de continuidad es poco profunda, no penetra la fascia.
- Cornada : Cuando el pitón penetra más allá del plano aponeurótico. Existe una cornada especial, que recibe el nombre de cornada cerrada (18,19), denominándose así, a las heridas producidas por el asta del toro, en la cual no se lesiona la piel; pero si todas las capas profundas como son: La aponeurosis, los músculos, vasos y órganos internos; es como si el cuerno penetrara cubierto con la piel; requiere para que se presente el relajamiento de la piel y la aponeurosis, lo que permite que el pitón se cubra de piel y penetre, desgarrando los planos profundos. Con más frecuencia se presenta al banderillar, lesionándose el abdomen y en los picadores en los muslos. Esta lesión se debe tratar correctamente ya que al pasar inadvertida puede ocasionar graves complicaciones (20), se presentan con frecuencia cuando el toro es "tostoneado". En muchas ocasiones la piel no presenta ni la más leve escoriación, en otras si se logra observar el varetazo; para su manejo se dividen en:
* Contusión cerrada grado I
* Contusión cerrada grado II
* Cornada cerrada grado I
* Cornada cerrada grado II y
* Cornada cerrada grado III.
Toda lesión de esta naturaleza debe intervenirse desde la contusión grado II en adelante ya que al no hacerlo evolucionan hacia el hematoma, el absceso y las hernias (20).
Infección: La herida por asta de toro es una herida sucia, la cual tiene una incidencia de infección que va del 21,9-41,8% según diferentes series (21,22). La flora bacteriana es mixta que incluye los anaerobios, los aerobios gram (+) y gram (-), cuando hay penetración del colon y recto, los gérmenes son bacilos entéricos gram(-). El antibiótico ideal es el Metronidazol o la Clindamicina y un Aminoglicósido tipo Gentamicina o Amikacina y la Penicilina cristalina (21-24).
Es importante el cálculo adecuado de la dosis del antibiótico para lograr niveles tisulares terapéuticos y recordar que si la cirugía se prolonga o el paciente pierde un volumen importante de sangre, se debe administrar una segunda dosis, para mantener los niveles tisulares adecuados (23,24).

TRATAMIENTO : El tratamiento revolucionario de las heridas por cornada de toro fue introducido por Campos Ligastro (25), siendo el primero que se atrevió a transformar una herida traumática por cuerno de toro en una herida quirúrgica realizada por el cirujano, en donde se deben realizar los siguientes pasos que actualmente son obligatorios en lo que se conoce hoy como cirugía taurina (12,25).
- La herida se tapona con compresas o apósitos estériles y se realiza lavado quirúrgico del área periférica (Movimientos del centro a la periferia).
- Retiro de la compresa o el apósito que tapona la herida y se realiza irrigación de la herida con suero fisiológico a presión de chorro. y lavado con isodine espuma.
- Cambio de guantes y colocación de campos estériles.
- Exploración digital de la herida y los probables trayectos, para planear la incisión de exploración, la cual debe reunir unos requisitos para que a través de ella se pueda:
a.- Resecar adecuadamente los bordes de la piel y tejidos lesionados (Con bisturí).
b.- Obtener amplia exposición de los tejidos.
c.- Resecar todos los tejidos desvitalizados.
d.- Obtener hemostasia cuidadosa.
e.- Ampliar de ser necesario.
- Se deben retirar todos los detritus y resecar los tejidos necróticos, fascia y músculo, éste último se debe resecar todo aquel que no se contraiga y que no sangre.
- Se reconstruye por planos y dependiendo del tiempo transcurrido se deja piel y TCSC abiertos.
- Es imperativo la colocación de un drenaje, siguiendo los principios fundamentales que rigen su colocación (26), en el sitio más declive de la lesión considerando la posición de decúbito que conservara el herido en las próximas 48 horas.
Si la lesión se repara en la misma plaza, es preferible cerrar todos los planos ya que la herida por contaminada que sea, no ha tenido tiempo de que las bacterias proliferen severamente y se convierte en limpia contaminada (27). No hay que olvidar la medicación antitétanica y la antibioticoterapia antes mencionada.
Basados en la experiencia de nuestro Hospital en el manejo del trauma por cornada de toro, proponemos que el manejo de las lesiones se realice en la siguiente forma, acorde con el área anatómica comprometida.
HERIDA CERVICAL: La herida cervical plantea el interrogante de cual debe ser la vía de abordaje, se recomienda una incisión vertical anterior al músculo esternocleidomastoideo (cervicotomía clásica) con la que los cirujanos de urgencias están bastante familiarizados y en caso que la lesión atraviese la línea media, se puede realizar otra incisión similar contra lateral o prolongar una en forma de palo de golf e incluso una en forma de U con talla de colgajos para mejor exposición. En general la incisión depende de la lesión, cuyo trayecto es a veces caprichoso y obliga a realizar las incisiones existentes para la cirugía especializada de cuello, las cuales deben ser conocidas y manejadas por el cirujano de urgencias (28,29).
Si la lesión compromete el piso de la boca o el esófago, además de la reconstrucción primaria de ser posible, se debe realizar una gastrostomía para alimentación, por el tiempo requerido para la completa cicatrización. Cuando la lesión es vascular con compromiso venoso unilateral, se recomienda la ligadura, en cambio si la lesión es arterial y existe estabilidad hemodinámica, se impone el desbridamiento y la sutura primaria o colocación de injerto venoso homologo con yugular externa o safena invertida; si en cambio existe inestabilidad hemodinámica del paciente con peligro de muerte por anemia aguda, se impone la ligadura. La lesión de glándula parótida se maneja con parotidectomía superficial conservando el conducto de Stenon y de no ser posible se debe proceder a construir uno, según la técnica de Campos Ligastro (3). En lesión de traquea, los signos y síntomas más frecuentes son: Burbujeo a través de la herida, disnea o estridor, hemoptisis y enfisema subcutáneo; se debe realizar traqueostomía para asegurar la vía aérea y la reconstrucción debe realizarse de forma primaria, con puntos separados de material absorbible sintético 3-0 para evitar la formación de granulomas. Al diferir la reconstrucción la dificultad técnica es mucho mayor y solo se indica en los casos en que la inestabilidad hemodinámica del paciente prohibe una exploración quirúrgica prolongada. Cuando la lesión traqueal es extensa y el desbridamiento es menor de 2 a 3 centímetros, es posible la aproximación de los bordes libres sin tensión; para las lesiones de mayor amplitud se debe realizar una liberación tiroidea, suprahiodea y la flexión del cuello brinda hasta 6 centímetros de movilización añadida, la flexión del cuello debe mantenerse durante una semana. En la lesión esofágica la reparación primaria debe realizarse en las primeras 12-24 horas, si es mayor el tiempo es recomendable la esofagostomía tradicional o con sonda para convertir la lesión en una fístula controlada. En general la herida cervical se maneja según el flujograma No 1.
HERIDA TORÁCICA:
El trauma de tórax es el que ocasiona mayor número de muertes en el sitio del accidente, en especial cuando hay trauma cardíaco y de grandes vasos, además ocasiona graves situaciones que debe tener en cuenta el cirujano como son el tórax inestable, la contusión pulmonar, las fracturas costales y la presencia de heridas en otros órganos (30).
En la radiografía del tórax habrá que analizar el compromiso óseo y del parénquima pulmonar, tamaño del mediastino, presencia o no de aire, hemoneumotórax aislados y combinados, enfisemas subcutáneos y atelectasias entre otras.
La fractura de la primera costilla ocurre aproximadamente en el 10% de los traumatismos torácicos y esta asociada a las formas más severas de trauma cerrado, las fracturas costales suelen ocurrir en numero de 3 a 4 en las primeras, siendo menos frecuentes en las 3 últimas. La contusión pulmonar puede presentarse con o sin lesión ósea, pero es más frecuente que no ocurran fracturas, asimismo el enfisema subcutáneo rara vez esta asociado a fracturas óseas; debe tenerse en cuenta que las contusiones pulmonares aunque no sean observadas desde el punto de vista radiológico pueden comprometer severamente la función pulmonar hasta el punto de que algunas escuelas proponen un manejo precoz con soporte mecánico ventilatorio
del tipo ventilación mandatoria intermitente (IMV) y el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP), lográndose disminución de la mortalidad de 50% a menos de 10%. La gasimetría arterial puede ser inicialmente normal incluso en casos de contusiones pulmonares importantes, pero si se toman en forma seriada es posible detectar descensos progresivos que permiten modificar el manejo respiratorio para evitar muertes prematuras o aumento del compromiso pulmonar.
En trauma penetrante recomendamos realizar siempre una toracotomía, cuya modalidad depende del sitio de la lesión, que permita una excelente exposición, lavado exhaustivo de la cavidad pleural y reparar estructuras comprometidas con resecciones parciales o totales del parénquima pulmonar lesionado; al cerrar es mandatorio el uso de tubo de tórax de grueso calibre.
En resumen en trauma torácico se deben seguir los pasos del flujograma No. 2.
HERIDA ABDOMINAL:
Las heridas abdominales son las más frecuentes, sobre todo las posteriores. Se recomienda realizar laparotomía exploratoria con incisión en línea media realizando las clásicas maniobras de levantamiento del colon para explorar el retroperitoneo (31-33), ya que es mandatorio realizar una exhaustiva revisión de los órganos intracavitarios para no dejar pasar lesiones que más adelante nos aumentarían las complicaciones que podrían llevar a la muerte del paciente; se debe realizar en lesiones de grandes vasos ligadura o reconstrucciones con injertos preferiblemente venosos y no sintéticos; en lesiones gástricas y de intestino delgado realizar el menor número de suturas muy cerca en un segmento, es preferible la resección y la anastomosis término - terminal; en la herida de colon se impone la colostomía, si es de colon derecho realizar hemicolectomía derecha y si es del recto hay que conservar la triada: Colostomía, lavado distal y dren presacro, aunque en éste último hay discusión y por lo general lo hemos usado en contadas ocasiones.
En la herida hepática se evalúa la magnitud y se maneja de forma convencional de acuerdo al grado de complejidad (34-36); en heridas del bazo, independiente del grado recomendamos la esplenectomía.
En las lesiones genitourinarias se debe intentar conservar la mayor cantidad de tejido posible.
Merecen una consideración especial las heridas en el dorso, definido este como el área comprendida entre las dos líneas axilares medias hacia atrás, y desde el limite inferior de la sexta costilla y la punta de la escápula hasta la cresta ilíaca en ambos lados (37); esta región corresponde a los limites externos de la reflexión peritoneal por delante y la excursión del diafragma con los movimientos respiratorios en la parte posterior. Esta heridas plantean problemas de diagnóstico y tratamiento debido a las estructuras músculo aponeuróticas y óseas encontradas en esta zona, en donde se interponen los órganos torácicos, abdominales y retroperitoneales, impidiendo en un momento dado determinar si la lesión ha penetrado o no en la cavidad abdominal y/o torácica y a la vez si ha comprometido estructuras de vital importancia. El manejo de este tipo de herida por cornada de toro difiere del manejo de las heridas cortopunzantes en esta región (38), en donde debido a la baja incidencia de lesiones orgánicas (38) existe la posibilidad muy alta de realizar laparotomías en blanco (39,40), por que en ellas se propone seguimiento clínico para decidir la conducta (37,41). En cambio en la herida posterior por cornada de toro la posibilidad de lesión orgánica es muy alta por la magnitud del trauma y se impone la laparotomía inmediata para valorar y corregir las lesiones orgánicas intraabdominales y del retroperitoneo.
En general en la herida abdominal se deben seguir los pasos del flujograma número 3.
HERIDA VASCULAR : El trauma vascular como se comentó anteriormente es el más frecuentemente encontrado en las festividades regladas y con cierta frecuencia también en fiesta de corralejas. Es claro que toda herida por cuerno de toro en área vascular debe ser explorada, aunque no presente los signos clásicos duros o blandos de lesión vascular (42-45); esto con el objeto de realizar una evaluación de los vasos y estructuras comprometidas y realizar lavado y desbridamiento exhaustivo de toda el área.
En caso de existir lesión venosa en las extremidades se valoraran el retorno, y si éste se preserva se puede realizar ligadura de las venas comprometidas; en caso de lesión arterial principal es mandatorio realizar rafia primaria o resección y anastomosis término - terminal; así como también injertos autólogos con vena safena evitando al máximo la necesidad de injertos sintéticos por la alta frecuencia de complicaciones infecciosas. Se deben seguir los pasos del flujograma número 4.
HERIDA PERINEAL : Este tipo de trauma es el más frecuente en las fiestas de corralejas debido a la manera como el lidiador es agredido. La herida colorectal debe manejarse siguiendo los criterios básicos de colostomía, lavado distal y dren presacro, siendo éste último discutido debido a las complicaciones inherentes a su utilización. En caso de existir destrucción de esfínteres, dependiendo del tiempo de la lesión se decidirá la reconstrucción primaria y colostomía derivativa tipo De Vine o la colostomía y reconstrucción diferida. Aunque es preferible realizar la reconstrucción inmediata, debido a que la posterior fibrosis y cicatrización irregular hace muy difícil la reconstrucción y alcanzar la continencia normal. Cuando se realiza la reconstrucción posterior es recomendable el abordaje sagital posterior descrito por Peña y De Vries, en donde con ayuda de electroestimulador, se identifica el complejo muscular (Esfínter externo, esfínter interno y los elevadores), con el fin de que en la reconstrucción el recto que dentro de él, esto se logra teniendo un dominio claro de la anatomía de esta región (46-50). Esta técnica fue inicialmente descrita para variantes del ano imperforado y ha sido utilizada con éxito en otros tipos de procedimientos tales como las reconstrucciones perineales, ofreciendo mejores resultados que los logrados con otras técnicas (51,52). Se deben seguir las indicaciones del flujograma número 5.
En las heridas lumbares con destrucción de paquetes musculares, en donde se presenta un sangrado en capa abundante, se recomienda además del lavado y desbridamiento, el empaquetamiento con compresas para su retiro en 48 a 72 horas una vez el paciente se halla estabilizado mejor, como ocurrió con el profesional Ortega Cano quien sufrió la herida anteriormente mencionada en región lumbar (Fig. 6), esta cornada le produjo dos trayectorias, una superior que desgarro los músculos paravertebrales derechos hasta la duodécima costilla y otra profunda que lesionó la lamina de L3, disecó la cava y los vasos renales derechos hasta la pelvis renal y penetro al abdomen desgarrando la base del mesenterio; se realizó laparotomía y taponamiento lumbar por destrucción de músculos lumbares, el cual se retiró a las 48 horas (16,17), su recuperación fue completa y no se presentaron complicaciones.
CONCLUSIONES:
1.- El trauma taurino, es un trauma sui generi con características especiales por el agente productor y el mecanismo del mismo, del cual el personal médico y paramédico debe estar familiarizado, sobre todo en zonas en donde las fiestas o corridas de toros sean comunes.
2.- La herida es sucia, mutilante con gran destrucción de tejidos y órganos, presentando una alta tasa de complicaciones, secuelas y morbimortalidad.
3.- Las fiestas en corralejas son una tradición milenaria que persiste en el pueblo costeño colombiano en donde se combinan el animal, el hombre y sus costumbres con un alto contenido cultural, folklórico, social, económico, político y religioso.
4.- La extensa experiencia adquirida en la E.S.E-Hospital Universitario de Cartagena en trauma taurino, nos permite recomendar diagramas de manejo y esperamos con éste estudio haber arrojado una nueva luz a la escasa bibliografía medicoquirúrgica existente sobre éste apasionante tema.
PALABRAS CLAVE:
Trauma taurino, fiestas de toros, corralejas, cornadas de toro.
KEY WORDS:
Bullfighting traumatis, bullfighting, bullparties corrals, thrus with horns.
ABSTRAC:
The university Hospital of Cartagena is an institution
of reference in the Atlantic Coast, where the patient are attended with bullfighting traumatism coming from bulls parties corrals, which being carry out along the caribbean coast during all year.
The gypsy magic that they include the bullfighting show, parties in corrals or brave party, has been tried to interpret through the time for multiple celebrities of several areas of the knowledge like the sociologists, anthropologists, artists, men of letters, psyquiatrists, surgeons, political and others.
The most frequent lesions accsioned by the antler or horn, they are going to depend of the size and the form of the same, mechanism of lesion, animal's weight, turns of the head, site of lesion and their relationship with the center of graveness of the attacked, the one which determines displacement of the antler in the commited structures occasioning multiple distances.
Based an opinion on the extensive experience of our institution is introduced an detailed analysis of this type of traumatism, the circumstances that enclose it like: The aggressor agent which is the bull, their horns and bravery, the challenger, the mechanisms of the traumatism, and the clinical and surgical discoveries more frequent with their focus diagnosis and terapeutics, recommending diagrams of handling.
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